個人與家庭基本資料問卷 (第一年)


我們將請您協助完成以下的問卷內容，這些問題包括

(1)您與孩子的資料

(2)孩子的健康行為表現

(3)您的健康行為表現。

請依據您實際的想法與情況回答所有的問題。此外，有關於孩子的問題，請您依參與本研究的孩子(非您其他孩子)的情況完成回答。

您所回答的內容將僅被用於學術用途，且以群體的方式進行分析；換句話說，沒有任何您與孩子的個人資訊會被洩漏。

請放心，您的資訊將被完全的保密。

本問卷包括95個問題。

確認是否參加

請問是否確認參加此問卷調查？

(1)您與孩子的基本資料

這部分會詢問關於您、您的伴侶與您的小孩的一些基本資料，如身高、體重、社會經濟地位等。請閱讀題目後，盡可能據實回答。

 

1. 您的姓名？
2. 您的性別？
3.  請問您與孩子的關係為何？
生母
生父
養母
養父
繼母
繼父
寄養家庭母親
寄養家庭父親
奶奶或外婆
爺爺或外公
其他，請描述
不適用

4. 您的現居地址是？

(格式為：____縣/市_____鄉/鎮/市/區_____村/里)

5. 您已經在此地居住多久？

(單位:年/月)

6. 請勾選最適合您目前婚姻狀態的描述
未曾結婚
已婚，或與伴侶同居
分居
離婚
喪偶
不適用
7. 您的生日？
 

格式: 年年年年.月月.日日

8. 您伴侶的生日？

格式: 年年年年.月月.日日

9. 您的國籍？
10. 您伴侶的國籍？
 

11. 您的身高？

(單位為：公分)

12. 您伴侶的身高？

(單位為：公分)

 

13. 您的體重？

(單位為：公斤)

14. 您伴侶的體重？

(單位為：公斤)

15. 請問您(與您伴侶)的最高學歷為何？

(此問題有關您的家庭社會經濟地位，部分問題可能較為敏感，因此我們不強迫您回答，但鼓勵您盡可能回答所有問題。)

  您本人 您的伴侶
國中以下
高中/高職/專科學校
大學(取得學士學位)
研究所以上(取得碩士或博士學位)
不適用

16. 下列何者描述最符合您(與您伴侶)目前的生活情況?

(此問題有關您的家庭社會經濟地位，部分問題可能較為敏感，因此我們不強迫您回答，但鼓勵您盡可能回答所有問題。)

  您本人 您的伴侶
全職照顧家庭
有收入來源的全職工作
有收入來源的兼職工作
需同時照顧家庭與工作
有工作，但正在休養中
正在覓職中
就學中
退休
不適用

17. 請問您過去一年的家庭稅前年收入是否高於1,300,000元新台幣?

(此問題有關您的家庭社會經濟地位，部分問題可能較為敏感，因此我們不強迫您回答，但鼓勵您盡可能回答所有問題。)

18. 請問您的家庭年收入約坐落於何者範圍?

(此問題有關您的家庭社會經濟地位，部分問題可能較為敏感，因此我們不強迫您回答，但鼓勵您盡可能回答所有問題。)

(2)孩子的健康行為表現

這部分會詢問關於您的孩子的健康情況。您可以參考您的兒童健康手冊進行回答。
1. 您孩子的生日？

格式: 年年年年.月月.日日

2. 您孩子的性別？

3. 您孩子的目前體重？

(單位為：公斤)

4. 您孩子的目前身高？

(單位為：公分)

5. 參與這個計畫的孩子，是否有兄弟姊妹？(可複選)

無兄弟姊妹
有兄弟姊妹；_________個哥哥
有兄弟姊妹；_________個姊姊
有兄弟姊妹；_________個弟弟
有兄弟姊妹；_________個妹妹
6. 請問您的孩子是否曾被醫師診斷有糖尿病? 
7. 請問您的孩子是否曾被醫師診斷有心臟疾病？
8. 請問您的孩子是否曾被醫師診斷有癲癇？
9. 請問您的孩子是否曾被醫師診斷有腦性麻痺？
10. 請問您的孩子是否曾被醫師診斷有腎臟疾病？
11. 請問您的孩子是否曾被醫師診斷有智能障礙？
12. 請問您的孩子是否曾被醫師診斷有注意不足過動症？
13. 請問您的孩子是否曾被醫師診斷有廣泛性發展疾病？
14. 請問您的孩子是否曾被醫師診斷有聽力障礙？
15. 請問您的孩子是否曾被醫師診斷有視覺障礙？
16. 請問您的孩子是否曾被醫師診斷有脊柱裂？
17. 請問您的孩子是否曾被醫師診斷有學習障礙 ？
18. 請問您的孩子是否曾被醫師診斷有妥瑞氏症？
19. 請問您的孩子是否曾被醫師診斷有肌肉萎縮症？
20. 請問您的孩子是否曾被醫師診斷有半側偏癱？
21. 除上述健康狀況以外是否有任何其他健康狀況？

22. 是哪一科的醫師給予診斷的呢? (例如，復健科或小兒神經科)

23. 他是幾歲的時候被診斷的呢？

24. 請問他是否有接受任何復健治療?
無接受任何治療
物理治療，已持續____年____月
職能治療，已持續____年____月
聽力或語言治療，已持續____年____月
心理治療，已持續____年____月

若您非孩子的親生父母，請跳過第25~31題，直接跳至第32題作答。

以下問題為關於這個孩子出生時的健康狀況 (填寫時，您可參考兒童健康手冊)

25. 您的孩子的出生體重？

(單位: 克)

26. 您的孩子的出生身長？

(單位為：公分)

27. 您的孩子的出生頭圍？

(單位為：公分)

28. 母親當時的懷孕週數？

(單位為：週)

29. 母親當時的生產方式？
 
自然生產
真空吸引
產鉗
剖腹產
不記得/不知道
不適用
30. 請問他是單胞胎或是多胞胎?
 
單胞胎
雙胞胎
三胞胎
三胞胎以上
不適用
31. 出生時Apgar分數？(可複選)
1分鐘_________分
5分鐘_________分

32.下面共有30個動作情境的描述，請依照您觀察到小朋友的實際動作能力，據實回答以下問題。

(0 = 表示可以做到非常好/ 1 = 表示可以做到/ 2 = 表示幾乎可以做到/ 3 = 表示無法做到/ 不適用 = 表示從來沒有觀察到這個動作)

 
  0 (可以做到非常好) 1 (可以做到) 2 (幾乎可以做到) 3 (無法做到) 不適用
自己站著穿裙子或是褲子，並且維持平衡而不會跌倒
0 (可以做到非常好)
1 (可以做到)
2 (幾乎可以做到)
3 (無法做到)
不適用
自己用手高舉過頭的方式穿T恤或是毛衣
0 (可以做到非常好)
1 (可以做到)
2 (幾乎可以做到)
3 (無法做到)
不適用
自己扣衣服（例如襯衫或是外套）的鈕釦
0 (可以做到非常好)
1 (可以做到)
2 (幾乎可以做到)
3 (無法做到)
不適用
自己洗手並且把手擦乾
0 (可以做到非常好)
1 (可以做到)
2 (幾乎可以做到)
3 (無法做到)
不適用
將液體（如水或牛奶）從一個容器倒到另外一個容器（從寶特瓶倒到杯子）
0 (可以做到非常好)
1 (可以做到)
2 (幾乎可以做到)
3 (無法做到)
不適用
操作小物體（如積木、小珠子或紙張）
0 (可以做到非常好)
1 (可以做到)
2 (幾乎可以做到)
3 (無法做到)
不適用
使用原子筆或鉛筆寫字
0 (可以做到非常好)
1 (可以做到)
2 (幾乎可以做到)
3 (無法做到)
不適用
使用剪刀剪紙
0 (可以做到非常好)
1 (可以做到)
2 (幾乎可以做到)
3 (無法做到)
不適用
在教室走動，而不會撞到靜止的物體或人
0 (可以做到非常好)
1 (可以做到)
2 (幾乎可以做到)
3 (無法做到)
不適用
拿著物體（如一疊書或一把筆）在教室走動，而不會掉下來
0 (可以做到非常好)
1 (可以做到)
2 (幾乎可以做到)
3 (無法做到)
不適用
跳躍的時候，可以兩隻腳併攏起跳與著地
0 (可以做到非常好)
1 (可以做到)
2 (幾乎可以做到)
3 (無法做到)
不適用
單腳跳
0 (可以做到非常好)
1 (可以做到)
2 (幾乎可以做到)
3 (無法做到)
不適用
丟球或沙包讓另外一個站著不動的人接到
0 (可以做到非常好)
1 (可以做到)
2 (幾乎可以做到)
3 (無法做到)
不適用
使用學校遊樂場或公園裡靜止不動的遊樂器材（如溜滑梯或攀爬架）
0 (可以做到非常好)
1 (可以做到)
2 (幾乎可以做到)
3 (無法做到)
不適用
穿越學校遊樂場或公園，而不會撞到靜止的物體或人
0 (可以做到非常好)
1 (可以做到)
2 (幾乎可以做到)
3 (無法做到)
不適用
被要求經常調整位置的時候可以維持平衡（如在一群走動的小朋友中被要求排成一直線，或是坐在長板凳上，當其他小朋友要坐下的時候被要求移動位置）
0 (可以做到非常好)
1 (可以做到)
2 (幾乎可以做到)
3 (無法做到)
不適用
在忙碌的教室（發考卷或是發課本的時候）中走動，而不會撞到物體或人
0 (可以做到非常好)
1 (可以做到)
2 (幾乎可以做到)
3 (無法做到)
不適用
在室內環境中（如餐廳）拿著托盤或是飲料避開移動的人群走路
0 (可以做到非常好)
1 (可以做到)
2 (幾乎可以做到)
3 (無法做到)
不適用
準確地跟著音樂的節奏拍手或踏步
0 (可以做到非常好)
1 (可以做到)
2 (幾乎可以做到)
3 (無法做到)
不適用
準確地跟著音樂或是其他人移動身體（如跟著一群人跳舞或是原地踏步）
0 (可以做到非常好)
1 (可以做到)
2 (幾乎可以做到)
3 (無法做到)
不適用
用兩隻手接球
0 (可以做到非常好)
1 (可以做到)
2 (幾乎可以做到)
3 (無法做到)
不適用
使用球棒或是球拍打到移動中的球
0 (可以做到非常好)
1 (可以做到)
2 (幾乎可以做到)
3 (無法做到)
不適用
在身體移動的情況下（如跑步或跳躍）丟球讓另外一個人接到
0 (可以做到非常好)
1 (可以做到)
2 (幾乎可以做到)
3 (無法做到)
不適用
連續地拍打並控制好大皮球
0 (可以做到非常好)
1 (可以做到)
2 (幾乎可以做到)
3 (無法做到)
不適用
參加使用丟球技巧、接球技巧、踢球技巧或是打擊技巧的團體遊戲
0 (可以做到非常好)
1 (可以做到)
2 (幾乎可以做到)
3 (無法做到)
不適用
不用輔助輪騎腳踏車
0 (可以做到非常好)
1 (可以做到)
2 (幾乎可以做到)
3 (無法做到)
不適用
參加躲避或追逐的遊戲（如躲避球或紅綠燈）
0 (可以做到非常好)
1 (可以做到)
2 (幾乎可以做到)
3 (無法做到)
不適用
和一群小朋友在水中可以維持平衡（如站立在游泳池中）
0 (可以做到非常好)
1 (可以做到)
2 (幾乎可以做到)
3 (無法做到)
不適用
使用學校遊樂場或公園裡非靜止不動的遊樂器材（如盪鞦韆或滑板車）
0 (可以做到非常好)
1 (可以做到)
2 (幾乎可以做到)
3 (無法做到)
不適用
穿越學校遊樂場或公園，而不會撞到移動的物體或人
0 (可以做到非常好)
1 (可以做到)
2 (幾乎可以做到)
3 (無法做到)
不適用

(3)您的健康行為表現

以下問題為您或您太太懷這個孩子時的健康狀況，請您根據您的回憶，盡可能據實回答。
1. 媽媽懷這個孩子的時候，是否有出現以下的健康狀況?
  是 否 忘記了/不知道 不適用
妊娠糖尿病
是
否
忘記了/不知道
不適用
高血壓
是
否
忘記了/不知道
不適用
其他問題
是
否
忘記了/不知道
不適用
2. 承上題，媽媽懷這個孩子的時候，出現的其他的健康狀況為?

3. 媽媽懷這個孩子時，醫師或護理人員是否曾經對於媽媽體重變化的程度表達關切之意?
是，懷孕時媽媽的體重增加太多
是，懷孕時媽媽的體重增加太少
否，懷孕時媽媽的體重正常
不記得/不知道
不適用
4. 請問媽媽生產前，體重增加多少?

5. 媽媽懷這個孩子時的之前一年，是否有抽菸的習慣?

(若答案為否，請跳至第7題)

6. 當媽媽得知懷孕的時候，是否有採取戒菸的行動?
沒有戒菸
立刻戒菸
在一個月內戒菸
在兩個月內戒菸
在三個月之後戒菸
不適用

7. 媽媽懷這個孩子時的之前一年，是否有飲酒的習慣(一天一杯或以上)?

(若答案為否，請跳至第9題)

8. 當媽媽得知懷孕的時候，是否有採取戒酒的行動?
沒有戒酒
立刻戒酒
在一個月內戒酒
在兩個月內戒酒
在三個月之後戒酒
不適用

(9~24題為有關您本人現在的健康狀況，請您盡可能據實回答。)

9. 請問您本人是否曾被醫師診斷有糖尿病？

 

10. 請問您本人是否曾被醫師診斷有心臟疾病？
11. 請問您本人是否曾被醫師診斷有癲癇？
12. 請問您本人是否曾被醫師診斷有腦性麻痺？
13. 請問您本人是否曾被醫師診斷有腎臟疾病？
14. 請問您本人是否曾被醫師診斷有智能障礙？
15. 請問您本人是否曾被醫師診斷有注意不足過動症？
16. 請問您本人是否曾被醫師診斷有廣泛性發展疾病？
17. 請問您本人是否曾被醫師診斷有聽力障礙？
18. 請問您本人是否曾被醫師診斷有視覺障礙？
19. 請問您本人是否曾被醫師診斷有脊柱裂？
20. 請問您本人是否曾被醫師診斷有學習障礙 ？
21. 請問您本人是否曾被醫師診斷有妥瑞氏症？
22. 請問您本人是否曾被醫師診斷有肌肉萎縮症？
23. 請問您本人是否曾被醫師診斷有半側偏癱？
24. 除上述健康狀況以外是否有任何其他健康狀況？

25. 下面的問題是詢問您本人過去30 天中的情绪。回答每一个問題時，請勾選出最能描述這種情緒出現的頻率。

在過去30天中，您經常會感到…

 ( 0 = 不曾 / 1 = 偶爾 / 2 = 有時後 / 3 = 大部分 / 4 = 總是 )

  0 (不曾) 1 (偶爾) 2 (有時候) 3 (大部分) 4 (總是) 不適用
…緊張?
0 (不曾)
1 (偶爾)
2 (有時候)
3 (大部分)
4 (總是)
不適用
…絕望?
0 (不曾)
1 (偶爾)
2 (有時候)
3 (大部分)
4 (總是)
不適用
…不安或煩躁?
0 (不曾)
1 (偶爾)
2 (有時候)
3 (大部分)
4 (總是)
不適用
…太沮喪以至於什麼都不能讓您愉快起來?
0 (不曾)
1 (偶爾)
2 (有時候)
3 (大部分)
4 (總是)
不適用
…做每一件事情都很費力?
0 (不曾)
1 (偶爾)
2 (有時候)
3 (大部分)
4 (總是)
不適用
…沒有價值?
0 (不曾)
1 (偶爾)
2 (有時候)
3 (大部分)
4 (總是)
不適用

(26~41題為有關您本人的身體活動狀況，請您盡可能據實回答。)

26. 最近7天期間，在休閒時你花多少時間在從事每次至少10分鐘的走路呢？

(此部份是指最近7天裡，您從事遊憩、運動、健身及休閒的所有身體活動。)

每週 _____ 天
在休閒時沒有走路活動 (跳至第28題)

27. 通常在休閒時的那些天，您花多少時間在走路呢？

(每天  _____分鐘)

(此部份是指最近7天裡，您從事遊憩、運動、健身及休閒的所有身體活動。)

28. 最近7天期間，在休閒時您有多少天從事強而有力(高強度)的身體活動，像是有氧運動、跑步、快騎單車或快泳等活動？

(只要回想那些您從事每次至少10分鐘的身體活動。)

每週 _____ 天
在休閒時沒有強而有力的身體活動 (跳至第31題)

29. 通常在休閒時的那些天，您花多少時間在從事強而有力的身體活動呢？

(每天 ____分鐘)

(此部份是指最近7天裡，您從事遊憩、運動、健身及休閒的所有身體活動。)

30. 您最常從事的強而有力(高強度)體育或休閒活動是甚麼? (至少一項、最多三項，並指出是否與其他人一同參與。)
個人
團體

31. 再一次，最近7天期間，在休閒時您有多少天從事適度(中等強度)的身體活動，像是一般的速度騎單車、一般的速度游泳及網球雙打等活動？

(僅回想那些您從事每次至少10分鐘的身體活動。)

每週 _____ 天
在休閒時沒有適度的身體活動 (跳至第34題)
32. 在休閒時的那些天，通常您花多少時間在從事適度的身體活動呢？ ( 每天 _____分鐘 )
33. 您最常從事的適度體育或休閒活動是甚麼? (至少一項、最多三項，並指出是否與其他人一同參與。)
個人
團體

34. 最近7天期間，通常於週間（非假日時間）你花多少時間在坐著呢？

(每天_____分鐘)

(此部分的問題是關於您在工作、在家裡、做作業、或休閒時坐著的時間，這可能包括花在書桌前、訪問朋友、讀書或坐/躺看電視坐著的時間。不要包含搭乘機動交通工具的坐著時間，或是坐著午休與睡覺的時間。)

35. 您週間坐著時最常做的事情是甚麼? (最多填三項)

36. 最近7天期間，通常於週末時間你花多少時間在坐著呢？

(每天 ____分鐘)

(此部分的問題是關於您在工作、在家裡、做作業、或休閒時坐著的時間，這可能包括花在書桌前、訪問朋友、讀書或坐/躺看電視坐著的時間。不要包含搭乘機動交通工具的坐著時間，或是坐著午休與睡覺的時間。)

37. 您週末坐著時最常做的事情是甚麼? (最多填三項)

38. 最近7天期間，通常於週間（非假日時間）你平均花多少時間在午睡呢？

 

每天 _____ 小時 _____分鐘
我沒有在週間午睡的習慣

39. 最近7天期間，通常於週末時間你平均花多少時間在午睡呢？

每天 _____ 小時 _____分鐘
我沒有在週末午睡的習慣
40. 最近7天期間，通常於週間 (非假日時間) 時間你平均睡眠時間為多少呢？ ( 每天 ___ 分鐘 )
41. 最近7天期間，通常於週末時間你平均睡眠時間為多少呢？(每天 ____ 分鐘)

( 42~44題是關於您動作協調能力的表現，請您根據您目前的表現或是過往經驗回答。)

42. 您目前是否有以下所描述的各種動作困難呢?

( 0 = 不曾 / 1 = 有時候 / 2 =  經常 / 3 = 總是 )

  0 (不曾) 1 (有時候) 2 (經常) 3 (總是) 不適用
自我照顧任務，像是刮鬍子或是化妝。
0 (不曾)
1 (有時候)
2 (經常)
3 (總是)
不適用
協調地使用刀、叉、筷子、或湯匙。
0 (不曾)
1 (有時候)
2 (經常)
3 (總是)
不適用
任何需要好的協調能力的嗜好，像是游泳或打羽毛球。
0 (不曾)
1 (有時候)
2 (經常)
3 (總是)
不適用
當我必須寫字寫很快時，把字寫得工整。
0 (不曾)
1 (有時候)
2 (經常)
3 (總是)
不適用
寫字和我的朋友一樣快。
0 (不曾)
1 (有時候)
2 (經常)
3 (總是)
不適用
閱讀我自己寫的字。
0 (不曾)
1 (有時候)
2 (經常)
3 (總是)
不適用
抄寫東西或仿畫時不會抄錯。
0 (不曾)
1 (有時候)
2 (經常)
3 (總是)
不適用
整理或找到房間裡的東西。
0 (不曾)
1 (有時候)
2 (經常)
3 (總是)
不適用
在新的大樓或環境裡不會迷路。
0 (不曾)
1 (有時候)
2 (經常)
3 (總是)
不適用

43. 您是否：

( 0 = 不曾 / 1 = 有時候 / 2 =  經常 / 3 = 總是 )

 

  0 (不曾) 1 (有時候) 2 (經常) 3 (總是) 不適用
別人曾經說你雜亂無章，沒有規劃?
0 (不曾)
1 (有時候)
2 (經常)
3 (總是)
不適用
很難坐得住，總是動來動去?
0 (不曾)
1 (有時候)
2 (經常)
3 (總是)
不適用
會遺失或忘記隨身所攜帶的物品嗎?
0 (不曾)
1 (有時候)
2 (經常)
3 (總是)
不適用
覺得自己容易撞到、打翻、或損壞東西嗎?
0 (不曾)
1 (有時候)
2 (經常)
3 (總是)
不適用
起床工作或上學的速度比別人慢嗎?
0 (不曾)
1 (有時候)
2 (經常)
3 (總是)
不適用
別人覺得很難讀懂你寫的字嗎?
0 (不曾)
1 (有時候)
2 (經常)
3 (總是)
不適用
避免那些需要協調能力的嗜好?
0 (不曾)
1 (有時候)
2 (經常)
3 (總是)
不適用
休閒時間傾向獨處，而非跟朋友在一起?
0 (不曾)
1 (有時候)
2 (經常)
3 (總是)
不適用
避免參加團體遊戲或運動?
0 (不曾)
1 (有時候)
2 (經常)
3 (總是)
不適用
如果你要做運動的話，比較可能是個人運動，像是上健身房，而不是和別人一起?
0 (不曾)
1 (有時候)
2 (經常)
3 (總是)
不適用
你會或曾經避免在大家面前跳舞?
0 (不曾)
1 (有時候)
2 (經常)
3 (總是)
不適用
很難自己從頭到尾料理一餐?
0 (不曾)
1 (有時候)
2 (經常)
3 (總是)
不適用
出遠門時，很難有次序地整理行李箱?
0 (不曾)
1 (有時候)
2 (經常)
3 (總是)
不適用
很難把衣服摺得整整齊齊地?
0 (不曾)
1 (有時候)
2 (經常)
3 (總是)
不適用
很難做好金錢管理?
0 (不曾)
1 (有時候)
2 (經常)
3 (總是)
不適用
很難同時間做兩件事情 (例如，一邊聽課一邊抄筆記)?
0 (不曾)
1 (有時候)
2 (經常)
3 (總是)
不適用
很難判斷距離的遠近 (例如，停車時、或是通過障礙物時)?
0 (不曾)
1 (有時候)
2 (經常)
3 (總是)
不適用
對於事先把計畫規劃好不是很在行?
0 (不曾)
1 (有時候)
2 (經常)
3 (總是)
不適用
在某些場合容易失去專注力?
0 (不曾)
1 (有時候)
2 (經常)
3 (總是)
不適用

44. 您是否？

( 0 = 不曾 / 1 = 有時候 / 2 =  經常 / 3 = 總是 )

 

  0 (不曾) 1 (有時候) 2 (經常) 3 (總是) 我還沒學過開車 不適用
花比別人多的時間學習開車？
0 (不曾)
1 (有時候)
2 (經常)
3 (總是)
我還沒學過開車
不適用
如果你是駕駛，你會覺得停車很困難嗎？
0 (不曾)
1 (有時候)
2 (經常)
3 (總是)
我還沒學過開車
不適用